一. 为维护以下合作方的各自权益,经各方充分协商,达成以下协议。

甲方（委托方）：　

乙方（代孕志愿方）：　

丙方（中介方）:

二.协议内容：

1.甲方指的是代孕委托方。

2.乙方的是代孕志愿方。

3.丙方:甲乙双方合作见证人。

4. 甲乙双方是在完全自愿的基础上达成的代孕协议。甲方委托乙方代孕生育，乙方完全自愿为甲方代孕。协议期间，任何方不得在对方未发生违约的状况下中止协议约定内容，否则私自中止方属于违约。

5. 本协议有效期为即日起至代孕方所生养的甲方亲生子（女）满月为止。最长期限为即日起拾六个月。如果一方违约或者需要承担协议规定的责任，有效期至违约方（担责方）完全承担并履行其相关责任。

6. 乙方在服务期间所生养的小孩必须是甲方的亲生子（女），不分男、女。

7. 甲乙丙三方不得将本次代孕服务内容和三方身份资料透露给第四方。

8. 乙方怀孕前的每月生活费用为元，甲方直接月1号和16号现金方式支付给乙方，怀孕后不再支付现金生活费用。乙方怀孕前承担的生活费用是除房租，物业费，水电费之外的所有日常生活费用。

9.乙方在孕前孕中孕后所需针剂甲方须补偿30元/针。试管婴儿代孕第一次失败且时间又在协议期限内，代孕方需要配合甲方进行第二次试管婴儿代孕手术。

10. 乙方怀孕后，甲方须免费提供代孕方的伙食和基本生活用品，标准每个月不低于1500元！也可以采用现金支付的方式。乙方服用非甲方提供药品，凉茶，食品需得到甲方同意。

11. 根据实际需要，甲方须安排专人伺候乙方的生活起居，保姆的薪资由甲方承担，试管婴儿方式需要在移植之日开始安排保姆。

12. 乙方在服务期间的房租和定期检查费、住院费、月子费、亲子鉴定费等因为代孕所产生的费用未经协议明确规定，须均由甲方承担。

13.本协议所涉及到的货币为人民币。

（一）丙方已经收取甲方定金________元、交通食宿费共_______元、工作人员出差工资200元/天。自本合同签署后甲方应向丙方支付_________元中介费。

（二）乙方代孕补偿金共_________元整，乙方确认怀孕日，甲方必须交纳乙方__________元代孕补偿金,交纳丙方_______元中介费。乙方确认怀孕5个月，甲方必须交纳乙方_______元代孕补偿金。乙方确认怀孕7个月，甲方必须交纳乙方________元代孕补偿金。乙方确认怀孕8个月，甲方必须交纳乙方________元代孕补偿金。乙方生育3天内，乙方将小孩交纳给甲方，甲方须在乙方所生养的需求方亲生子（女）满月前，完成亲子鉴定（如甲方无异议，可不需要鉴定。）后交付最后代孕补偿金______元,接纳其代孕乙方所生养的亲生子（女），不得拖延。

14. 代孕补偿金甲方交付给乙方的银行账户内。中介费付给丙方的银行账户。

15.如需乙方为代孕婴儿哺乳，则每周需提前支付乙方1000元做为补偿。

16. 乙方在代孕服务期间的居住环境必须安静、清洁、明亮、卫生、方便、安全。乙方代孕服务期间的居住地系甲方免费提供。居住3层以上不可以无电梯，居住地不可离设有妇产科室的医院超过5公里。

17. 乙方确认怀孕日起，甲方须每个月至少为乙方检查身体一次。怀孕期间，如果乙方发生任何身体不适的状况，甲方必须无条件的送乙方去县级以上医院检查、治疗。代孕乙方生养医院必须是县级以上、具有专门生养护理成功经验的医院。

18. 即日起半年内乙方必须怀上甲方的亲生子（女）。超期本协议失效，乙方服务中止，甲方已经交纳的各类关于代孕费用不退回。丙方有义务再次为甲方联系一个合格的代孕志愿者（甲方需再交纳5000元）。甲方在受孕前单方面中止协议，需要补偿代孕方一个月生活费。

19. 甲方、乙方双方一辈子永远不得有打探对方的一切关于真实身份资料的行为。

20. 甲方、乙方必须互相充分尊重对方的生活习惯、性格、价值观、人格和接受对方的合理要求。

21. 乙方服务期间有向家人通电话的权利，但不得告诉任何人关于居住地的详细地址，不得带任何人进入居住地，不得与未经甲方同意的任何人见面。甲方在协议期间未经乙方许可，不得变更乙方的居住地。

22.乙方在服务期间不得擅自离开居住地。享受在居住城市范围内散步自由，但须征求甲方的同意。如果乙方在服务期限暂离开居住地，需要得到甲方签名的书面允许传给丙方，但由此产生的后果，完全由甲方承担。

23.乙方在孕期12周（含12周）前发生意外流产或者经权威医院鉴定必须流产。经过权威医院鉴定，如甲方原因，甲方须立即承担一切责任， 乙方的身体伤害的治疗费用、后遗症伤害的核算补偿均由甲方承担。另外甲方需支付乙方5%代孕补偿金+5000元赔偿金；如代孕乙方原因，乙方立即退还甲方已经交纳的所有代孕补偿金和生活费。如果医方无法鉴定何方原因，须按甲方原因处理，但补偿标准为5%代孕补偿金。

24. 乙方在孕期12周（不含22周）到22周（含22周）前发生意外流产或者经权威医院鉴定必须流产。经过权威医院鉴定，如甲方原因，甲方须立即承担一切责任，乙方的身体伤害的治疗费用、后遗症伤害的核算补偿均由甲方承担。另外甲方需支付乙方10%代孕补偿金+5000元赔偿金；如代孕乙方原因，乙方立即退还甲方已经交纳的所有代孕 补偿金和生活费。如果医方无法鉴定何方原因，须按甲方原因处理，但补偿标准为10%代孕补偿金。

25. 乙方在孕期22周（不含22周）后发生意外流产或者经权威医院鉴定必须流产。经过权威医院鉴定，如甲方原因，甲方须立即承担一切责任， 乙方的身体伤害的治疗费用、后遗症伤害的核算补偿均由甲方承担，另外甲方需支付乙方剩余代孕补偿金+10000元赔偿金；如乙方原因，乙方退还甲方已经交纳的80%代孕补偿金和生活费。如果医方无法鉴定何方原因，须按甲方原因处理，但补偿标准为剩余代孕补偿金。

26. 乙方在孕期因为第三方的原因发生流产，均按照甲方的原因，由甲方先行承担协议前款约定的所有责任。第三方的责任由甲方后续追诉，但乙方须无条件积极配合。

27. 乙方孕期在保证没有流产结果的情况下发生的保胎等相关医疗费用。经过权威医院鉴定，如甲方原因，甲方需要承担所有医疗费用；如乙方原因，乙方需要承担50%医疗费用。如果医院方无法鉴定何方原因，须按甲方原因处理。

28. 乙方在孕期经过权威医院鉴定，发现胎儿畸形或者其他重大缺陷，乙方必须流产。相关责任按照协议前款约定执行。

29. 乙方在所生养的甲方亲生新生子（女）出生一个月内发现重大缺陷，经过权威医院鉴定，如甲方原因，甲方需要承担所有医疗费用；如代孕乙方原因，乙方需要承担50%医疗费用，乙方须向甲方交纳10000元的赔偿金。无论何方、何种原因，婴儿归甲方所抚养。如果医方无法鉴定何方原因，须按甲方原因处理。

30. 怀孕的方式：，医院联系费：。

31. 乙方所生养的甲方亲生新生子（女）为双胞胎，甲方须加付乙方15000元代孕补偿金且自行抚养双胞胎。

32. 甲方必须安排乙方每天一定时间娱乐活动。乙方在服务期间不可以有喝酒、吸烟等影响身体健康的不良习惯。

33. 为尊重甲方乙方隐私在须签名处写上"本人签名"在那儿按上本人的右手大姆指和中指印代替真实姓名签订本协议。甲方乙方的姓名住址等信息有丙方全权撑握,甲乙双方需要诚实签名按指印。追究违约者责任。

34. 其他未曾纳入协议内容的相关代孕事项，双方本着友好合作的原则在协议有效期内采用协商、谈判的方式解决。

35. 本协议即日起生效，任何方不得违约。

乙方违约，乙方必须退还甲方已经在代孕上交付的所有费用。另外，乙方须向甲方交纳5000元的违约金。乙方需向丙方支付5000元劳动补偿金。甲方有权利采用任何方式追缴。

甲方在乙方怀孕前违约，乙方立即中止代孕服务，乙方已收取的生活费不退还予甲方。同时须支付给乙方5000元违约金。甲方需向丙方支付5000元劳动补偿金。

36.甲方须及时交纳各项费用，不得以任何理由拖延，如甲方在需支付款项拖延3天以上支付，则乙方和丙方可不承担任何违约责任，同时有权追缴甲方拖欠费用。

37.生养方式必须接受生养医院意见，如果需要破腹产，甲方须加付给乙方5000元。如乙方主观意愿破腹产，则甲方可不支付此项费用。

38.非违约情形终止协议，丙方不退还中介费。违约情形参照其他条款。

39．在发生影响乙方性命的情况下，必须优先保证乙方的生命安全。乙方如有难产造成绝育，甲方原因或者原因不明，甲方在付清代孕补偿金和承担所有医疗开支的基础上需要补偿乙方5万元；乙原因，乙方需要承担所有的医疗开支。如果乙方要求且条件允许，乙方可到保险公司投相关孕期或者身体伤害的保险，交纳的保险费用由甲方承担。如果保险赔偿金额大于协议规定的甲方承担金额，则甲方不需要再赔偿，如小于，则甲方需赔偿不足的金额。

40.乙方自签约日起，即完全放弃所代孕生育的婴儿抚养权,探视权以及所有相关权利和责任，甲方独自承担起代孕婴儿全部责任。

41.任何一方提供虚假资料，则提供假资料方最大程度承担违约责任，其他方不承担任何违约责任。

本协议规定的违约方、责任方须在明确责任和相关支付金额后，立即完全承担起其所有责任，不得以任何理由拖延。

本协议一式叁份，每份叁页，三方各持一份,不得未经过各方同意进行添加、更改本协议。

甲方签名：

乙方签名：　

丙方（见证方）：

200__年 月 日