| 主题： |
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| 身份证号： |
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| 身高： |
*不穿鞋的净身高. |
| 体重： |
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| 血型： |
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| 学历： |
*正规毕业的学历. |
| 视力： |
*不戴眼镜的裸视力. |
| 婚育： |
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| 籍贯： |
*出生地和
成长地. |
| 民族： |
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| 电话： |
*可以随时联系到登记者的电话.请一定填写! |
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*常用 |
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*现在工作的城市. |
| 从事的职业： |
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| 皮肤的状况： |
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| 月经日期： |
*号 |
| 牙齿的状况： |
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| 期望的纯待遇： |
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不包含孕前工资和生活费用、医疗费用等一切代孕开支的净待遇(参考标准) |
| 何时可以开始： |
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| 女性健康状况 ： |
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| 代孕的理由 ： |
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| 女性实足周岁 ： |
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| 眼皮状况： |
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| 自然发质： |
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| 避孕措施： |
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